در این شکل از آرتریت، یک مفصل دچار عفونت ناشی از گروهی از باکتری هایی چرک زا می شود. به طور تیپیک عفونت حاد مفصل به سرعت علامتدار می شود اما گاهی عفونت ممکن است سیر تحت حاد یا مزمن داشته باشد. هنگامی که درون مفصل، چرک تشکیل می شود این وضعیت را آرتریت عفونی می گویند.
علت
باکتری های استافیلوکوک، استرپتوکوک یا پنوموکوک معمولاً مسئول ایجاد آرتریت عفونی هستند (گاهی گنوکوک یا سایر ارگانیسم ها).
آسیب شناسی: ارگانیسم ها ممکن است از سه راه به مفصل راه یابند:
1) از طریق جریان خون (عفونت خونزاد)
2) از راه زخم های نافذ
3) گسترش عفونت از یک کانون استئومیلیت مجاور- به ویژه هنگامی که متافیز عفونی به صورت کامل یا ناکامل در حفره ی مفصلی باشد ( مثلاً متافیز فوقانی استخوان بازو، تمام متافیزهای آرنج و متافیزهای فوقانی و تحتانی استخوان ران (شکل 2-7) یعنی تقریباً تمام متافیزها به استثنای آنهایی که در مفصل زانو و مچ پا قرار دارند.
عفونت باعث ایجاد واکنش التهابی حاد یا تحت حاد در بافت مفصل می شود. تجمع مایع اگزودا درون مفصل وجود دارد: بسته به شدت آرتریت عفونی ، این مایع کدر یا به طور واضح چرکی است. نتیجه ی این عفونت از بهبود کامل با وضعیت عملکرد طبیعی، تا تخریب کامل مفصل به همراه فیبروز و آنکیلوز استخوانی متغیر می باشد (شکل 12-7).
علائم
شروع علائم آرتریت عفونی به صورت حاد یا تحت حاد با درد و تورم مفصل می باشد، علایم عمومی عفونت و تب وجود دارد. در معاینه، مفصل به علت تجمع مایع و ضخیم شدن غشای سینوویال متورم می باشد، هنگامی که مفصل دچار عفونت، سطحی است، پوست روی مفصل گرمتر از حالت طبیعی بوده، قرمز شده است. تمام حرکت مفصل محدود شده است و در موارد شدید آرتریت عفونی ، به علت گرفتگی عضلات محافظ مفصل، تقریباً هیچ حرکتی امکان پذیر نمی باشد. تلاش برای حرکت دادن مفصل، درد را افزایش می دهد. در موارد عفونت مفصلی خونزاد، یک جوش چرکی پوستی یا سایر کانون های اولیه عفونت در مناطق دیگر بدن وجود دارند. در سایر موارد آرتریت عفونی ، سابقه آسیب نافذ مفصل یا عفونت استخوان مجاور مفصل ممکن است وجود داشته باشد.
تصویربرداری
در عکس های رادیوگرافی در مراحل اولیه بیماری آرتریت عفونی ، هیچ تغییری مشاهده نمی شود . اگرچه در سونوگرافی ممکن است وجود مایع در مفصل مبتلا کشف گردد که با آسپیراسیون این مایع می توان به تشخیص بیماری کمک نمود . اگر عفونت ادامه یابد، در مراحل بعدی بیماری آرتریت عفونی ، کاهش منتشر تراکم استخوان در نزدیکی مفصل، از میان رفتن فضای غضروفی و احتمالاً تخریب استخوان مشاهده می شوند. در اسکن رادیوایزوتوپ استخوان، افزایش بازجذب ایزوتوپ در ناحیه مفصل وجود دارد.
تشخیص
افزایش تعداد گویچه های سفید با هسته چند شکلی (PMN) در خون محیطی وجود دارد. میزان پروتئین واکنش کننده ی C و سرعت رسوب گویچه های قرمز خون افزایش می یابد. در بررسی باکتری شناسی مایع آسپیره شده از مفصل معمولاً می توان ارگانیسم عامل آرتریت عفونی را شناسایی نمود.
آرتریت عفونی را از سایر انواع آرتریت (به ویژه آرتریت سلی، آرتریت نقرس، و آرتریت هموفیلیک) و از عفونت های نزدیک مفصل ( به ویژه استئومیلیت حاد) باید افتراق داد.
پیش آگهی این عفونت بسته به شدت عفونت، ارگانیسم مسئول بیماری و سرعت آغاز درمان آرتریت عفونی مؤثر به شدت متغیر است. بسیاری از مفاصل را می توان نجات داد اما بسیاری نیز به صورت کامل یا ناکامل با آنکیلوزفیبروزی یا استخوانی تخریب می شوند.
درمان آرتریت عفونی
جهت حفظ عملکرد طبیعی مفصل، آغاز بسیار سریع درمان ضروری است.
درمانهای عمومی
اگر یکی از مفاصل بزرگ اندام تحتانی دچار آرتریت عفونی شده است، استراحت در بستر گاهی ضروری است. داروهای آنتی بیوتیک مناسب تا زمان فروکش کردن علائم حاد عفونت از طریق داخل وریدی باید تجویز گردد. در صورت امکان ارگانیسم عامل عفونت از طریق کشت خون و مایع مفصلی آسپیره شده باید شناسایی گردد و حساسیت آن نسبت به آنتی بیوتیک ها تعیین شود تا مؤثرترین دارو تجویز شود. تا زمانی که این اطلاعات فراهم شود، باید درمان آرتریت عفونی را با تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف آغاز نمود (مانند سفالوسپورین های نسل سوم که فعالیت خوبی ضد استافیلوکوک دارند).
درمانهای موضعی
استراحت مفصل مبتلا به آرتریت عفونی معمولاً با گرفتن آتل گچی تأمین می شود. در عفونت های مفصل زانو و هیپ، استفاده از کشش مداوم در کاهش درد و اسپاسم عضلانی مفید است. مایع اگزوداتیو که غالباً چرکی است، با آسپیراسیون یا در صورت لزوم با برش مفصل تخلیه می شود. تا زمانی که اگزودا تولید می شود، آسپیراسیون مفصل روزانه تکرار می شود. بر استراحت مفصل تا زمان غلبه بر عفونت تأکید می شود (غلبه بر عفونت با بهبود تب و پسرفت نشانه های موضعی مشهود است). پس از کاهش علایم آرتریت عفونی ، جهت برقراری بیشترین عملکرد ممکن مفصل، انجام حرکات فعال مفصل توصیه می گردد.
آرتریت سلی
آرتریت سلی در بریتانیا قبلاً شایع بود، اما در سال های پس از جنگ جهانی دوم، احتمالاً به علت بهبود عمومی استانداردهای زندگی و کشف استرپتومایسین و سایر داروهای ضد سل به طور قابل توجهی کاهش یافته است. پاستوریزه کردن شیر و نابودن کردن دام های آلوده، عفونت گاوی با این میکروب را تقریباً ریشه کن ساخته است. در برخی کشورهای آسیایی و آفریقایی، سل هنوز شایع است و اکنون موارد این بیماری در مهاجرین از این کشورها به بریتانیا به طور معمول دیده می شود. در حالی که در گذشته آرتریت سلی تقریباً همیشه به تخریب مفصل منجر می گردید، اکنون با استفاده از درمان های پیشرفته در بسیاری از موارد اگر درمان زود آغاز شود، انتظار می رود عملکرد مفصل تا حد زیادی حفظ گردد.
علت
آرتریت سلی به علت عفونت یک مفصل با باسیل سل بوجود می آید (سل انسانی یا به ندرت سل گاوی). این عفونت به طور شایع از بیمار دیگری که مبتلا به سل ریوی باز است، سرایت می نماید.
هیچ مفصلی در برابر این عفونت ایمن نیست، اما شایع ترین مفاصل درگیر آرتریت سلی به ترتیب عبارتند از: مفاصل بین مهره ای ستون فقرات در ناحیه توراسیک و کمری، مفصل هیپ و زانو. ارگانیسم ها از یک کانون عفونی در نقطه ای دیگر از بدن از طریق جریان خون به مفصل می رسند. غشای سینوویال با ایجاد واکنش التهابی سل ضخیم می شود (شکل 14-7).
این واکنش التهابی ویژه بوده، حاوی ارتشاح سلول های گرد و سلول های غول آسا می باشد. غضروف مفصلی به سرعت تخریب شده، استخوان زیر آن نیز دچار خوردگی می شود، مگر این که روند بیماری آرتریت سلی متوقف گردد. گاهی این عفونت از استخوان مجاور مفصل به آن گسترش می یابد. تشکیل آهسته یک آبسه ویژگی شایع این بیماری است (یک آبسه سرد یا مزمن تشکیل می شود برخلاف آبسه حاد که در اثر عفونت چرکزای حاد به وجود می آید). آبسه غالباً مسیری به سطح پوست باز می کند و در نهایت، تخلیه می شود و یک سینوس مزمن سلی به وجود می آورد. این مجرا ممکن است مسیری برای ورود سایر ارگانیسم های عامل عفونت ثانویه فراهم نماید. اگر قبل از آسیب مفصلی و استخوان، بهبودی عفونت رخ دهد، عملکرد مفصل تقریباً در حد طبیعی حفظ خواهد شد. اما اگر قبل از درمان آرتریت سلی آسیب غضروف یا استخوان روی دهد، آسیب دائمی مفصل (شکل 15-7) اجتناب ناپذیر خواهد بود (غالباً از دست رفتن کامل عملکرد مفصل).
علائم
کودکان و بالغین جوان بیشتر به آرتریت سلی مبتلا می شوند، سابقه تماس با یک بیمار مبتلا به سل ریوی فعال غالباً وجود دارد. به طور کلی، علائم عمده ی این عفونت عبارتند از: درد، تورم و اختلال عملکرد مفصل مبتلا. معمولاً تا حدودی اختلال وضعیت سلامت عمومی فرد نیز وجود دارد. یافته های ویژه آرتریت سلی در معاینه بیمار عبارتند از: افزایش گرمای پوست روی مفصل، تورم مفصل به علت ضخیم شدن غشای سینوویال، و محدودیت دردناک حرکات مفصل در همه ی جهات. حرکت دادن مفصل باعث ایجاد تیز و اسپاسم عضلات محافظ مفصل می شود. عضلات کنترل کننده مفصل معمولاً دچار آتروفی می شوند. آبسه یا مجرای تخلیه ی آن غالباً مشهود است. یک ضایعه دیگر ناشی از سل در جای دیگری از بدن ممکن است یافت شود.
تصویربرداری
زودرس ترین تغییر در آرتریت سلی، کاهش تراکم استخوان در ناحیه ای نسبتاً وسیع در مجاورت مفصل مبتلا است. اگر بیماری به سرعت متوقف شود، ممکن است تغییرات بعدی روی ندهد اما اگر عفونت ادامه یابد، فضای غضروف مفصل کاهش یافته، استخوان زیرین آن دچار خوردگی می شود. پس از بهبود بیماری، تراکم استخوان به حد طبیعی باز می گردد- به تدریج تراکم استخوان به حد طبیعی باز می گردد. در اسکن رادیوایزوتوپ استخوان، افزایش بازجذب ایزوتوپ در مفصل مبتلا به آرتریت سلی دیده می شود.
تشخیص
در فاز حاد بیماری آرتریت سلی ، سرعت رسوب گویچه های قرمز خون افزایش می یابد. کاهش تدریجی ESR نشان دهنده ی بهبودی عفونت است. آزمون مانتو مثبت می باشد. در آسپیراسیون مفصل ممکن است مقدا کمی مایع کمی کدر به دست آید که بندرت می توان ارگانیسم ها را رد آن مشاهده نمود اما کشت باکتری، وجود باسیل سل را در آن مسجل می سازد. در بررسی چرک تخلیه شده از یک آبسه غالباً باسیل سل مشاهده می شود. در بیوپسی سینوویال ضخیم شده، ویژگی های تیپیک بافت شناسی سل وجود دارد (گرانولاسیون پنیری و باسیل های اسید فَست)
عوارض
عوارض آرتریت سلی عبارتند از: 1) ایجاد سینوس تخلیه 2) ایجاد عفونت ثانویه از محل سینوس تخلیه. 3)انتشار عفونت به نقاط دیگر بدن. سایر عوارض این عفونت در محل های خاصی رخ می دهند، مثلاً فشار آوردن بر طناب نخاعی به وسیله یک آبسه در سل ستون فقرات.
سیر بیماری عمدتاً به شرایط زندگی بیمار، سرعت آغاز درمان و کارایی درمان بستگی دارد. در شرایط مطلوب، درمان زودرس معمولاً به بهود تدریجی بیماری آرتریت سلی با حفظ وضعیت طبیعی مفصل منجر می گردد اما در شرایط نامطلوب با پیشرفت بیماری، مفصل به طور گسترده یا کامل تخریب خواهد شد.
درمان آرتریت سلی
اصول درمان این عفونت برای همه مفاصل مشابه بوده، داروهای ضد باکتریایی اساس این درمان را تشکیل می دهند.
داروهای ضد باکتریایی
امروزه چندین داروی ضد آرتریت سلی انتخابی در دسترس می باشد، شامل ریفامپین، ایزونیازید، پیرازین آمید، استرپتومایسین و اتامبوتول. رژیم های درمانی متنوعی هستند اما یک ترکیب دارویی رایج، مصرف ریفامپین، ایزونیازید و پیرازین آمید به طور همزمان و در موارد مناسب، اضافه نمودن استرپتومایسین یا اتامبوتول (بسته به مقاومت ارگانیسم) می باشد. داروها باید به مدت 6 تا 9 ماه مصرف شوند (مصر استرپتومایسین یا اتامبوتول پس از 2 ماه قطع می شود). مراقبت دقیق از نظر بروز عوارض جانبی داروها ضروری می باشد به ویژه در مورد اتامبوتول که آتروفی عصب بینایی ایجاد می کند و استرپتومایسین که باعث اختلال شنوایی می شود. وضعیت عملکرد کبدی در طول درمان آرتریت سلی باید تحت نظر قرار گیرد زیرا ریفامپین، ایزونیازید و پیرازین آمید ممکن است باعث آسب سلول های کبدی شوند. یکی دیگر از معایب استرپتومایسین این است که باید به صورت داخل عضلانی تجویز گردد.
درمان های موضعی
درمان های موضعی بسته به مفصل مبتلا به آرتریت سلی هستند. در موارد سل مفاصل بزرگ مانند مفصل ران یا زانو ممکن است در اوایل سیر بیماری، یک دوره استراحت در بستر ضروری باشد اما در عفونت مفاصل کوچکتر به ویژه در اندام فوقانی بیمار ممکن است در تمام طول دوره ی فعالیت طبیعی داشته باشد. بی حرکت ساختن مفصل مبتلا در گچ، معمولاً در اوایل سیر بیماری، جهت تخفیف درد و ایجاد وضعیت مطلوب برای بهبود مفصل توصیه می شود. بی حرکت ساختن مفصل در آتل را باید به مدت 2 تا 4 ماه، بسته به شدت بیماری آرتریت سلی ، ادامه داد. در طی این مدت، آبسه ها باید به وسیله آسپیراسیون یا اطریق انجام جراحی تخلیه شوند. مراحل بعدی درمان به سیر بیماری وابسته است. اگر غضروف و استخوان سالم مانده باشد، علائم موضعی التهاب فروکش کند و میزان ESR به حد طبیعی باز گردد، پیش آگهی بیماری مطلوب بوده، فعالیت را می توان به طور پیشرونده و تدریجی افزایش داد. اما اگر بیماری آرتریت سلی به حدی پیشرفت کند که غضروف مفصلی و استخوان زیر آن تخریب شود، یک دوره ی اضافی بی حرکتی مفصل ممکن است ضروری باشد و جمود مفصل – معمولاً با عمل جراحی- پیامد نهایی این وضعیت خواهد بود. در برخی بیماران، انتخاب شده، انجام جراحی تعویض مفاصل بزرگ پس از درمان موفقیت آمیز ضدمیکروبی ممکن است عاقلانه باشد. این عمل جراحی تنها باید زمانی مطرح شود که بیماری آرتریت سلی از لحاظ بالینی به مدت حداقل یک سال بدون علامت بوده، میزان ESR طبیعی باشد.
خواننده گرامی ، پیشنهاد می شود مطالب زیر را جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه ساییدگی مفاصل وآرتریت مطالعه فرمایید.
– آرتریت سلی
منبع : کتاب اصول ارتوپدی آدامز
